La santé dans le monde
La santé est fondamentale pour une bonne qualité de vie. L’absence de maladie ou de blessure a une incidence directe sur notre capacité à profiter de la vie.
Dans cette entrée, nous présentons une vue d’ensemble des données empiriques disponibles sur les résultats globaux en matière de santé, en nous concentrant sur les données transnationales à long terme issues des tables de mortalité et de morbidité, puis nous analysons les données disponibles sur les déterminants de la santé, en nous concentrant spécifiquement sur le rendement des investissements macroéconomiques dans les services de santé.
L’espérance de vie est la mesure la plus couramment utilisée pour décrire la santé d’une population. Les données historiques montrent que l’espérance de vie mondiale a considérablement augmenté au cours des deux derniers siècles, avec des améliorations substantielles à long terme dans tous les pays du monde. En fait, les gains récents d’espérance de vie dans les pays en développement ont été particulièrement importants. Cependant, malgré les progrès récents vers une convergence à long terme entre les pays, il reste d’énormes différences à combler : dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne, l’espérance de vie moyenne est encore inférieure à 60 ans, contre plus de 80 ans dans les pays d’Europe ou au Japon.
Les réductions historiques de la mortalité infantile et de la mortalité maternelle ont joué un rôle crucial dans l’amélioration de l’espérance de vie dans le monde. Mais pour ces deux mesures de la santé, nous observons également d’importantes inégalités persistantes : les pays à faible revenu ont encore, en moyenne, des taux de mortalité infantile plus de dix fois supérieurs à ceux des pays à revenu élevé. Nous montrons que des écarts tout aussi importants subsistent pour d’autres mesures de la santé, y compris les estimations récentes de la charge de morbidité.
De plus en plus de recherches empiriques suggèrent qu’au niveau macroéconomique, les résultats en matière de santé réagissent fortement aux investissements dans les soins de santé. En outre, comme on peut s’y attendre, les données suggèrent que les dépenses de santé ont un impact important sur la santé, même si le niveau des dépenses de base est faible. Cela signifie que les ressources internationales acheminées par l’intermédiaire de l’aide au développement pour la santé, si elles sont correctement ciblées et gérées, ont le potentiel de réduire radicalement les inégalités de niveau de vie dans le monde.
L’une des façons d’évaluer la santé d’une population est d’examiner les données relatives à la mortalité. L’espérance de vie est la mesure la plus couramment utilisée pour agréger les données de mortalité afin de décrire la santé d’une population. Elle mesure le nombre d’années qu’une personne est censée vivre en moyenne, sur la base des taux de mortalité actuels par âge et par sexe.
De plus amples informations sur l’espérance de vie, telles que ses définitions, ses tendances historiques, des sources de données et bien d’autres, sont disponibles dans notre entrée consacrée à l’espérance de vie.
La visualisation résume les données disponibles sur l’espérance de vie au cours des derniers siècles. Les estimations concernant le Royaume-Uni — le pays pour lequel nous disposons de la plus longue série chronologique — montrent que l’espérance de vie était très faible avant 1800, mais qu’elle a considérablement augmenté depuis. On constate qu’en moins de 200 ans, l’espérance de vie à la naissance a doublé au Royaume-Uni. Les données montrent également que des améliorations tout aussi remarquables ont eu lieu dans d’autres pays européens au cours de la même période.
Le graphique montre également d’importants changements historiques dans les estimations de l’espérance de vie pour d’autres pays. Remarquez, par exemple, qu’il y a un siècle, l’espérance de vie en Inde et en Corée du Sud n’était que de 23 ans — et qu’un siècle plus tard, l’espérance de vie a presque triplé en Inde et presque quadruplé en Corée du Sud.
Vous pouvez passer à la vue cartographique de cette visualisation en cliquant sur l’onglet correspondant, afin de comparer l’espérance de vie entre les pays. La carte montre que, malgré une convergence à long terme entre les pays, il existe encore d’énormes différences entre eux : dans certains pays d’Afrique subsaharienne, l’espérance de vie est inférieure à 50 ans, alors qu’elle est de 80 ans dans des pays comme le Japon.
L’augmentation de l’espérance de vie est due dans une large mesure à l’évolution des tendances de la mortalité chez les jeunes, mais ce n’est pas la seule raison : l’espérance de vie a augmenté pour les personnes de tous les âges.
La visualisation ci-dessous montre la part cumulée de la population mondiale (axe horizontal) par rapport à l’espérance de vie correspondante (axe vertical) à différents moments (lignes colorées). Il s’agit en quelque sorte d’un diagramme à barres de l’espérance de vie par pays, mais où les pays ont été classés en fonction de leur espérance de vie et où la largeur de chaque barre est proportionnelle à la part de chaque pays dans la population mondiale.
Pour 1800 (ligne rouge), nous voyons que les pays de gauche — dont l’Inde et la Corée du Sud — ont une espérance de vie d’environ 25 ans. Et tout à droite, nous voyons qu’en 1800, aucun pays n’avait une espérance de vie supérieure à 40 ans (la Belgique avait l’espérance de vie la plus élevée avec seulement 40 ans).
En 1950, l’espérance de vie dans tous les pays était plus élevée qu’en 1800, mais nous pouvons constater que les inégalités se sont considérablement accrues. Cela s’explique par le fait que certains pays (principalement les pays les plus riches d’Europe et d’Amérique du Nord) ont enregistré de très fortes améliorations en matière de santé, tandis que d’autres (notamment l’Inde et la Chine) n’ont fait que peu de progrès.
En 2012 (ligne verte), on constate à nouveau une amélioration de l’espérance de vie dans tous les pays ; cependant, il est intéressant de noter que les améliorations au cours de cette dernière période ont impliqué une réduction des inégalités. Cela s’est produit grâce à de très importantes améliorations récentes de l’espérance de vie dans les pays en développement.
La conclusion est que le monde est passé d’une santé mauvaise mais égale en 1800 à une grande inégalité en 1950, pour revenir à plus d’égalité aujourd’hui — mais une égalité à un niveau beaucoup plus élevé.
Les pays sont classés sur l’axe des abscisses en fonction de l’espérance de vie de la population. Les données de presque tous les pays sont présentées dans ce graphique, mais tous les points de données ne sont pas identifiés par le nom du pays.
L’inégalité des années de vie entre les personnes d’un même pays peut être mesurée de la même manière que nous mesurons, par exemple, l’inégalité de la distribution des revenus. L’idée est d’estimer dans quelle mesure une petite partie de la population d’un pays concentre un important « stock de santé » et vit donc beaucoup plus longtemps que la majorité de la population du même pays.
La visualisation suivante présente des estimations de l’inégalité des durées de vie, mesurée par le coefficient de Gini. Un coefficient de Gini élevé signifie ici une répartition très inégale des années de vie, c’est-à-dire de grandes inégalités au sein d’un même pays en ce qui concerne le nombre d’années de vie. Ces estimations sont tirées de Peltzman1, où vous trouverez plus de détails sur les sources sous-jacentes et la méthodologie d’estimation.
Comme le montre le graphique, les inégalités en matière de santé ont fortement diminué au sein de nombreux pays.
Dans la section précédente, nous avons étudié l’espérance de vie à la naissance comme une mesure clé de la santé globale d’une population. Cette mesure donne une vue d’ensemble des résultats en matière de santé pour la personne moyenne dans un pays. Dans cette section, nous nous concentrons sur les résultats de santé des enfants.
Une analyse de la mortalité infantile fournit des informations importantes sur la santé globale d’un pays, car les premières années de la vie sont caractérisées par d’importants problèmes de santé. Par conséquent, l’espérance de vie augmente considérablement si l’on survit aux premières années de la vie. En effet, comme nous le montrerons, une part importante des gains d’espérance de vie à la naissance est précisément due à d’importantes réductions de la mortalité infantile.
La mortalité infantile est généralement mesurée comme la probabilité, pour 1 000 naissances vivantes, qu’un nouveau-né meure avant d’atteindre l’âge de cinq ans, selon les tendances actuelles de la mortalité en fonction de l’âge.
De plus amples informations sur la mortalité infantile, telles que ses définitions, ses tendances historiques, des sources de données et bien d’autres, sont disponibles dans notre entrée consacrée à la mortalité infantile.
Le graphique interactif des séries chronologiques montre l’évolution de la mortalité infantile sur le long terme. Comme on peut le voir, la mortalité infantile dans les pays industrialisés est aujourd’hui inférieure à 5 pour 1 000 naissances vivantes — mais ces faibles taux de mortalité sont très récents. Dans les pays pré-modernes, les taux de mortalité infantile se situaient entre 300 et 500 pour 1 000 naissances vivantes. Dans les pays en développement, la santé des enfants s’améliore rapidement, mais la mortalité infantile reste beaucoup plus élevée que dans les pays développés.
Une deuxième caractéristique intéressante des tendances illustrées dans ce graphique est qu’il y a de nombreux « pics » importants au 19e siècle. Cela s’explique en partie par le fait que la qualité des données s’améliore au fil du temps, mais aussi par le fait que les crises sanitaires étaient plus fréquentes à l’époque pré-moderne. La diminution des crises est un aspect important de l’amélioration du « niveau de vie ». Dans notre article sur la volatilité des prix des denrées alimentaires, vous trouverez des preuves empiriques de la fréquence des crises alimentaires. Le graphique suivant montre l’impact de ces crises et d’autres types de crises — épidémies ou guerres, par exemple — sur la santé de la population.
Vous pouvez passer à la vue cartographique de cette visualisation en cliquant sur l’onglet correspondant, afin de comparer les estimations de la mortalité infantile à travers les pays et le temps. La carte confirme ce que nous avons déjà noté : tous les pays ont réduit la mortalité infantile à long terme, mais il existe encore de grandes différences entre les pays développés et les pays en développement.
Le fait que les pays en développement aient réalisé des progrès particulièrement rapides en matière de réduction de la mortalité infantile au cours des cinquante dernières années signifie que les écarts entre les pays se sont réduits.
La visualisation suivante montre les estimations de la mortalité infantile par niveau de revenu des pays. On constate une nette tendance à la baisse dans tous les groupes. Et comme les pays à revenu élevé ont connu les progrès les plus lents (en raison de leurs résultats sanitaires déjà élevés), nous pouvons constater que l’écart entre ces pays et le reste du monde s’est réduit. Les pays à revenu intermédiaire supérieur sont en fait sur le point de rattraper leur retard.
Néanmoins, les derniers chiffres montrent les défis importants qui restent à relever : les pays à faible revenu ont, en moyenne, des taux de mortalité infantile qui sont encore plus de dix fois supérieurs à ceux des pays à revenu élevé. L’écart qui subsiste est encore important.
Le graphique se concentre sur les cinq maladies infectieuses les plus meurtrières. Il montre le nombre de décès d’enfants causés par ces maladies à partir de 1990.
Les décès causés par le paludisme et le VIH/SIDA ont augmenté au cours des années 1990. À partir de 2005, le nombre de décès causés par chacune de ces maladies est en baisse.
La maladie la plus importante désignée comme « infections des voies respiratoires inférieures » dans la visualisation est la pneumonie.
Tout comme la mortalité infantile, la mortalité maternelle fournit des informations importantes sur le niveau de santé d’un pays.
La mortalité maternelle est généralement définie comme le nombre de femmes qui meurent de causes liées à la grossesse pendant qu’elles sont enceintes ou dans les 42 jours qui suivent l’interruption de grossesse (généralement exprimé sous la forme d’un ratio pour 100 000 naissances vivantes).
De plus amples informations sur la mortalité maternelle, telles que ses définitions, ses tendances historiques, des sources de données et bien d’autres, sont disponibles dans notre entrée dédiée à la mortalité maternelle.
Les visualisations ci-dessus mettent en évidence les améliorations radicales à long terme que les pays ont apportées à la réduction de la mortalité infantile. Mais ces améliorations de la santé se sont-elles également matérialisées pour les mères ?
Le graphique montre les estimations de la mortalité maternelle à long terme pour un ensemble de pays à revenu élevé. On constate qu’il y a cent ans, entre 500 et 1 000 naissances d’enfants sur 100 000 entraînaient le décès de la mère. Cela signifie qu’une naissance sur 100 à 200 entraînait la mort de la mère. Comme les femmes accouchaient beaucoup plus souvent qu’aujourd’hui, le décès de la mère était une tragédie courante. Aujourd’hui, ces pays ont des taux de mortalité maternelle proches de 10 pour 100 000 naissances vivantes.
Le recul de la mortalité maternelle à environ 10 pour 100 000 naissances peut être attribué à notre compréhension scientifique moderne des causes de la mortalité maternelle. En fait, la fièvre puerpérale (ou fièvre du lit de l’enfant), causée par des conditions d’hygiène insuffisantes entraînant des infections des voies génitales de la mère pendant l’accouchement, était une cause fréquente de décès chez les mères. C’est le médecin Ignace Semmelweis qui a été le premier à remarquer le lien entre l’hygiène et la survie des mères au milieu du 19e siècle, mais ce n’est qu’après le développement de la théorie microbienne que des pratiques appropriées ont été largement adoptées.
Le même graphique montre également que les pays ont réalisé des progrès en matière de mortalité maternelle à des moments différents. Le déclin de la mortalité maternelle en Finlande, par exemple, a commencé au milieu du XIXe siècle et n’a atteint le faible niveau actuel que plus d’un siècle plus tard. La Malaisie, en revanche, a réalisé ces progrès en quelques décennies seulement.
Les données récentes sur la mortalité maternelle montrent des améliorations dans le monde entier. La visualisation interactive suivante présente une carte mondiale des taux de mortalité maternelle pour la période 1990-2013. Vous pouvez passer à l’affichage graphique pour explorer les tendances propres à chaque pays.
Comme précédemment, la conclusion est que malgré les améliorations récentes et généralisées dans les pays en développement, il reste d’énormes défis à relever : en Afrique subsaharienne, plus de 500 mères meurent pour 100 000 naissances vivantes. Ce chiffre est plus de 60 fois supérieur à celui des pays de l’Union européenne.
Dans les sections précédentes, nous avons abordé les résultats en matière de santé, mesurés uniquement à partir des données sur la mortalité. Cette mesure ne tient pas compte de la morbidité due à la maladie et au handicap.
La charge de morbidité est une mesure connexe, mais différente, des résultats en matière de santé, qui tient compte à la fois de la mortalité et de la morbidité des maladies.
La manière la plus courante de mesurer la charge de morbidité est d’estimer le nombre d’années « perdues » en raison d’un mauvais état de santé — ce que l’on appelle la perte en années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI).
Cette variable est calculée comme la somme des années de vie potentielle perdues en raison d’une mortalité prématurée et des années de vie en bonne santé perdues en raison d’une maladie ou d’un handicap. En tant que telle, la mesure des AVCI d’un pays étend la notion d’espérance de vie, en ce sens qu’elle incorpore à la fois la prévalence de différentes maladies ou facteurs de risque et les dommages relatifs qu’ils causent. Une AVCI perdue peut être considérée comme une année de vie « saine » perdue. Pour en savoir plus sur la définition et le calcul des AVCI, consultez le rapport technique Méthodes et sources de données de l’OMS pour les estimations de la charge mondiale de morbidité.
D’autres informations approfondies sur la charge de morbidité sont disponibles dans notre entrée consacrée à la charge de morbidité.
Cette carte montre les AVCI pour 100 000 habitants de la population. Elle mesure ainsi la répartition de la charge de la mortalité et de la morbidité dans le monde.
Nous constatons que les taux dans les régions en meilleure santé sont inférieurs à 20 000 AVCI pour 100 000 personnes. En 2017, c’est le cas dans de nombreux pays européens, mais aussi au Canada, en Israël, en Corée du Sud, à Taïwan, au Japon, au Koweït, aux Maldives et en Australie.
Dans les régions les plus mal loties, en particulier en Afrique subsaharienne, le taux est supérieur à 80 000 AVCI pour 100 000 personnes.
Les données du Global Burden of Disease Project (Projet sur la charge mondiale de morbidité), présentées ci-dessus, montrent que certaines maladies, notamment le VIH/sida et le paludisme, posent encore d’importants problèmes. Nous examinons ici les tendances montrant l’évolution de la lutte contre ces maladies.
La manière la plus courante de mesurer l’évolution des maladies est d’estimer le nombre (et la fréquence) des décès causés par ces maladies, ainsi que le nombre de nouvelles personnes qui en souffrent.
Des informations plus détaillées sont disponibles dans nos entrées consacrées au VIH/SIDA et au paludisme.
Les années 1990 ont été marquées par une augmentation substantielle du nombre de personnes infectées par le VIH et mourant du sida.
Au cours de la seconde moitié de cette décennie, plus de 3 millions de personnes ont été infectées par le VIH chaque année. Depuis, le nombre de nouvelles infections a commencé à diminuer, et il est maintenant inférieur à 2 millions, le nombre le plus bas de nouvelles infections depuis 1990.
En ce qui concerne la mortalité, les décès liés au sida ont augmenté tout au long des années 1990 et ont atteint un pic au milieu des années 2000, avec près de 2 millions de décès par an. Depuis, le nombre annuel de décès dus au sida a diminué et a même été divisé par deux. 2016 a été la première année depuis le pic où moins d’un million de personnes sont mortes du sida.
Le graphique montre également l’augmentation continue du nombre de personnes vivant avec le VIH. Le taux de croissance a ralenti par rapport aux années 1990, mais le nombre absolu n’a jamais été aussi élevé.
Les économistes considèrent souvent la santé comme une variable « de stock » liée à l’absence de maladie ou de blessure. En tant que telle, la santé est souvent considérée comme une caractéristique individuelle qui commence par des conditions héréditaires (par exemple, la génétique) et qui évolue au fil du temps en fonction d’autres facteurs, tels que les conditions environnementales et les soins médicaux.b En général, les facteurs de « production de la santé » relèvent des grandes catégories suivantes :
De plus amples informations sur la fourniture de soins de santé sont disponibles dans notre entrée sur le « financement des soins de santé ».
Les soins de santé constituent l’un des principaux facteurs de santé. Nous étudions ici le lien entre la consommation et la production globales de soins de santé et les résultats en matière de santé.
Une façon courante de mesurer la consommation et la production de soins de santé au niveau national est d’estimer les dépenses globales de santé (généralement exprimées en pourcentage du revenu national).
Cette visualisation montre la relation entre l’espérance de vie à la naissance et les dépenses de santé par habitant dans les différents pays.
Le graphique montre le niveau des deux mesures à deux moments donnés, à environ une génération d’intervalle (1995 et 2014 respectivement). Les flèches relient ces deux observations, montrant ainsi l’évolution dans le temps des deux mesures pour tous les pays du monde. Comme on peut le constater, les pays dont les dépenses de santé par personne sont plus élevées tendent à avoir une espérance de vie plus importante. L’évolution dans le temps montre que plus les pays dépensent pour la santé, plus l’espérance de vie de la population augmente.
Remarquez que la relation dans ce graphique semble suivre un modèle de « rendements décroissants » : l’augmentation de l’espérance de vie associée à une augmentation des dépenses de santé diminue au fur et à mesure que les dépenses augmentent. Cela signifie que les gains proportionnellement les plus élevés sont obtenus dans les pays pauvres dont les niveaux de dépenses de base sont faibles. Cette tendance est similaire à celle observée entre l’espérance de vie et le revenu par habitant.
Les pays sont codés par couleur selon la région du monde, comme indiqué dans les légendes. De nombreux pays en vert (Afrique subsaharienne) ont réalisé des progrès remarquables au cours des deux dernières décennies : les dépenses de santé ont souvent augmenté de manière substantielle et l’espérance de vie a progressé de plus de 10 ans dans de nombreux pays africains. Le cas le plus extrême est celui du Rwanda, où l’espérance de vie est passée de 32 à 64 ans depuis 1995, soit un an après le génocide rwandais. Le graphique montre également que les pays africains qui ont le plus souffert de l’épidémie de VIH/SIDA — le Lesotho, l’Eswatini et l’Afrique du Sud — ont connu une baisse de l’espérance de vie dont ils ne se sont pas encore remis.
Les deux pays les plus peuplés du monde — l’Inde et la Chine — sont mis en évidence par des flèches plus grandes. Il est intéressant de constater qu’en 1995, la Chine obtenait déjà des résultats relativement bons en matière de santé pour des niveaux de dépenses de santé comparativement faibles.
L’association entre les dépenses de santé et l’augmentation de l’espérance de vie se vérifie également dans les pays riches d’Europe, d’Asie et d’Amérique du Nord, dans le coin supérieur droit du graphique. Les États-Unis sont une exception qui n’atteint qu’une espérance de vie relativement courte compte tenu du fait que le pays a de loin les dépenses de santé les plus élevées de tous les pays du monde.
La visualisation suivante présente la relation entre la mortalité infantile et les dépenses de santé par habitant. Des données mondiales sur les dépenses de santé par habitant sont disponibles depuis 1995. Dans ce graphique, nous montrons le niveau des deux mesures pour la première et la dernière année pour lesquelles des données sont disponibles. Les flèches relient ces deux observations, montrant ainsi l’évolution dans le temps pour tous les pays du monde. Nous pouvons constater que la mortalité infantile diminue à mesure que l’on consacre plus d’argent à la santé.
Si l’on se concentre sur l’évolution dans le temps, on constate un fait particulièrement frappant : alors que l’inégalité des niveaux est énorme — la mortalité infantile dans les pays les plus performants est presque 100 fois inférieure à celle des pays les moins performants — l’inégalité des tendances est étonnamment stable. Plus précisément, si l’on examine les trajectoires dans le temps, il est surprenant de constater à quel point l’hétérogénéité est faible entre les différents pays du monde. Qu’il s’agisse d’un pays riche d’Europe ou d’un pays beaucoup plus pauvre d’Afrique, la baisse proportionnelle de la mortalité infantile associée à une augmentation proportionnelle des dépenses de santé est remarquablement similaire.
La visualisation montre également la très grande inégalité mondiale des dépenses de santé par habitant qui prévaut encore aujourd’hui. En République centrafricaine, seuls 25 dollars internationaux sont dépensés par habitant, tandis qu’à l’autre extrémité de la distribution, aux États-Unis, 9 403 dollars internationaux sont dépensés. Le ratio entre les deux pays est de 376 ; en moyenne, les Américains dépensent plus pour la santé par jour qu’une personne en République centrafricaine en une année entière. Il s’agit d’un écart très important, si l’on considère que les dollars internationaux sont ajustés pour tenir compte des différences de prix entre les pays. Si les différences de prix n’étaient pas prises en compte et que les dépenses étaient exprimées en dollars américains en utilisant simplement le taux de change entre les différentes monnaies, l’écart serait encore plus important.
Au niveau international, le meilleur prédicteur des dépenses de santé est le revenu national (vous trouverez plus d’informations sur les mesures du revenu national dans notre entrée sur les données relatives au PIB). La visualisation suivante met en évidence cette relation. La corrélation est frappante : les pays dont le revenu par habitant est plus élevé sont beaucoup plus susceptibles de consacrer une part plus importante de leur revenu aux soins de santé. Dans un article fondateur, Newhouse2 a montré que le revenu global explique presque toute la variance du niveau des dépenses de santé (plus précisément, Newhouse a montré que dans un groupe de 13 pays développés, le PIB par habitant expliquait 92 % de la variance des dépenses de santé par habitant). D’autres études ont confirmé que cette forte relation positive subsiste après la prise en compte d’autres facteurs, tels que les caractéristiques démographiques propres à chaque pays.c
Bien que, à proprement parler, ce résultat ne puisse pas être interprété de manière causale — puisque les pays diffèrent par de nombreux aspects non observables liés à la fois au revenu et aux dépenses de santé — des modèles économétriques plus sophistiqués traitant de la question des « variables omises » semblent confirmer que l’effet du PIB par habitant sur les dépenses est clairement positif et significatif.d
Dans la section précédente, nous avons démontré que les investissements dans les soins de santé sont potentiellement rentables pour la santé. Nous examinons ici les données empiriques concernant la manière dont les investissements dans les soins de santé sont financés dans le monde.
De plus amples informations sur les dépenses de santé et leur financement, telles que des définitions, des tendances historiques, des sources de données et bien d’autres, sont disponibles dans notre entrée dédiée au financement des soins de santé.
Les premières données sur le financement des soins de santé remontent à la fin du XIXe siècle, époque à laquelle de nombreux pays européens ont commencé à mettre officiellement en place des systèmes de soins de santé par le biais d’actes législatifs. La visualisation ci-dessous présente des estimations des dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB pour une sélection de pays à revenu élevé, à partir de données provenant de sources multiples.
Comme nous l’avons vu plus haut, les pays européens ont été les premiers à étendre leurs systèmes de santé au cours de la première moitié du XXe siècle. La visualisation suivante, tirée du Rapport sur le développement humain (2014), met en perspective les réalisations de ces pays. Plus précisément, le graphique suivant présente la couverture de protection des soins de santé pour une sélection de pays au cours de la période 1920-2010. Comme on peut le voir, la France, l’Autriche et l’Allemagne ont augmenté la couverture des soins de santé dans les années 1920-1960, tandis que l’Espagne, le Portugal et la Grèce l’ont fait plus tard, dans les années 1960-1980. Il est toutefois intéressant de noter que ce graphique montre également quelques exemples notables de pays qui ont élargi la couverture des soins de santé beaucoup plus tard, mais beaucoup plus rapidement. La Chine, le Rwanda et le Viêt Nam ont notamment mis en place des systèmes de protection de la santé au XXIe siècle, en partant presque de zéro, et ont atteint une couverture quasi universelle en seulement une décennie. Ces exemples montrent que la protection des soins de santé peut être étendue très rapidement, et pas seulement à des niveaux de couverture de base peu élevés.
Au cours des deux dernières décennies, les dépenses totales agrégées de santé dans le monde ont été relativement stables, avec d’énormes différences de niveaux entre les pays. La visualisation suivante utilise les données de l’Organisation mondiale de la santé (publiées dans les Indicateurs du développement dans le monde) pour illustrer ce phénomène.
Dans de nombreux pays, une part importante du financement privé des soins de santé prend la forme de dépenses directes. Il s’agit des dépenses directes effectuées par les ménages, dont les gratifications et les paiements en nature, auprès des prestataires de soins de santé. L’illustration suivante présente les dépenses de santé directes par pays (en pourcentage des dépenses totales de santé). Comme on peut le voir, dans les pays à revenu élevé, ces dépenses ne représentent généralement qu’une petite fraction des dépenses de santé (par exemple, en France, où la part a toujours été inférieure à 8 % sur l’ensemble de la série 1995-2013), tandis que dans les pays à faible revenu, elles représentent la majorité du financement (par exemple, en Afghanistan, où la part des dépenses directes a atteint 87,7 % en 2002). De nombreux pays ont suivi une voie claire vers la réduction de ce type de dépenses (en particulier dans les pays en développement), mais certains pays ont évolué dans la direction opposée (la Russie est un cas notable, avec une multiplication par trois de la part des dépenses non remboursées au cours de la dernière décennie).
Les politiques publiques peuvent influer sur les résultats en matière de santé. Nous présentons ici quelques exemples concrets.
Des informations plus approfondies sont disponibles dans nos entrées consacrées à la vaccination, à l’éradication des maladies et au financement des soins de santé.
En juin 2012, les États-Unis ont introduit l’Affordable Care Act (ACA), une réforme juridique visant à améliorer l’accessibilité, le prix et la qualité des soins de santé.f
Cette initiative a été motivée, dans une large mesure, par le fait que la proportion de personnes non assurées aux États-Unis est importante et qu’elle est restée pratiquement constante pendant des décennies de croissance substantielle des dépenses. La visualisation suivante montre le pourcentage de personnes sans assurance maladie aux États-Unis pour la période 1963-2015. Comme on peut le voir, il y a deux changements marqués dans les tendances, séparés par une longue période de stabilité remarquable : il y a une forte baisse du nombre de personnes non assurées en 1965 avec la création de Medicare et Medicaid, puis relativement peu de changement pendant des décennies, et enfin une autre forte baisse en 2012 avec l’introduction de la loi sur l’assurance maladie (ACA). Les données désagrégées montrent que les États qui ont décidé d’étendre leur programme Medicaid ont enregistré des réductions plus importantes de leur taux de non-assurance entre 2013 et 2015, en particulier lorsque ces États comptaient au départ une importante population de non-assurés.3 Bien qu’il ne s’agisse à proprement parler que de données descriptives — nous ne pouvons pas savoir ce qu’il serait advenu des tendances sans l’introduction de l’ACA — il semble raisonnable de supposer que les améliorations observées en matière de couverture des soins de santé sont effectivement une conséquence de l’ACA.
Le rotavirus est la cause la plus fréquente de diarrhée et provoque 527 000 décès d’enfants par an (estimation pour 2011). De nombreux autres enfants tombent malades et sont hospitalisés.g
Le Mexique a introduit la vaccination contre le rotavirus entre 2006 et 2007, et le graphique suivant montre la rapidité et le succès de la vaccination à l’échelle nationale. Selon l’étude, la mortalité due à la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans a chuté de 56 % en trois ans.
Le graphique montre le profil saisonnier de la maladie et la manière dont l’effet salvateur du vaccin a affecté les différents groupes d’âge.
Des données comparant la prévalence des maladies avant et après l’introduction de différentes vaccinations aux États-Unis sont disponibles dans Roush et Murphy.5 Nous présentons ici un tableau résumant leurs conclusions. Comme on peut le voir, dans la plupart des cas, la réduction des cas a été proche de 100 %.
Réduction du nombre de cas de maladies évitables par la vaccination aux États-Unis avant et après l’introduction du vaccin6
| Maladie | Nombre de cas pré-vaccinaux | Réduction du nombre de cas après l’introduction du vaccin | Nombre de décès pré-vaccinaux | Réduction du nombre de décès après l’introduction du vaccin |
|---|---|---|---|---|
| Diphtérie | 21,053 | 100 % | 1,822 | 100 % |
| Rougeole | 530,162 | 99.90 % | 440 | 100 % |
| Oreillons | 155,760 | 95.90 % | 39 | 100 % |
| Coqueluche | 185,120 | 92.20 % | 4,007 | 99.30 % |
| Poliomyélite aiguë | 19,794 | 100 % | 1,393 | 100 % |
| Poliomyélite paralytique | 16,316 | 100 % | 1,879 | 100 % |
| Rubéole | 47,734 | 99.90 % | 17 | 100 % |
| Syndrome de rubéole congénitale | 151 | 99.30 % | – | – |
| Variole | 29,005 | 100 % | 337 | 100 % |
| Tétanos | 539 | 92.90 % | 468 | 99.20 % |
| Hépatite A | 102,035 | 87 % | 119 | 86.90 % |
| Hépatite B aiguë | 53,063 | 80.10 % | 190 | 80.20 % |
| Invasive (Haemophilus influenzae type b) | 19,950 | > 99.8 % | 995 | > 99.5 % |
| Invasive (maladie pneumococcique) | 21,517 | 34.10 % | 1,650 | 25.4 % |
| Varicelle | 3,472,352 | 85 % | 86 | 81.9 % |
Aujourd’hui, la variole est une maladie du passé. La carte suivante montre quand la variole a été éradiquée dans chaque pays. Certaines régions d’Afrique, d’Asie du Sud-Est, du Moyen-Orient et du Brésil ont été les derniers endroits où la variole a été éradiquée. En revanche, la variole a été éradiquée bien plus tôt dans d’autres parties du monde, en particulier en Europe. Cela suggère que la lenteur de l’éradication dans certaines parties du monde était principalement due à des systèmes de contrôle plus faibles et à des stratégies de vaccination inefficaces.
Les services de santé essentiels couvrent une série de prestations sanitaires de base, telles que le dépistage et le traitement de la tuberculose, le traitement du VIH, la planification familiale, l’assainissement et la vaccination DCaT. Le graphique suivant, développé par l’OMS, montre l’évolution de la couverture mondiale des principaux indicateurs de suivi des services de santé essentiels entre 2000 et 2015.
D’une manière générale, on constate une augmentation de la couverture mondiale depuis 2000. Toutefois, certains services de santé enregistrent une hausse beaucoup plus marquée, qui est souvent étroitement liée à des efforts particuliers en matière de financement et de ressources découlant de politiques publiques de grande envergure et d’interventions coordonnées de la société civile. La couverture mondiale des interventions de dépistage du VIH, de la tuberculose et du paludisme a connu l’augmentation la plus significative, ce qui reflète bien la forte augmentation des ressources fournies par le Fonds mondial et le Plan présidentiel d’aide d’urgence à la lutte contre le sida (PEPFAR).
La couverture vaccinale (DCaT) a également connu une augmentation considérable depuis 2000. Cette augmentation a été encore plus significative dans certaines régions. En Afrique, par exemple, la couverture en matière de DCaT a augmenté de près de 50 % depuis 2000, ce qui, une fois de plus, reflète bien l’augmentation du financement dans ces domaines par l’Alliance du Vaccin (GAVI), l’agence des Nations unies et d’autres fonds de donateurs.
L’augmentation de la couverture des services de santé maternelle et infantile a généralement été plus lente que celle du VIH, de la tuberculose, du paludisme et du DCaT, mais elle est restée constante depuis 2000. Comme pour le DCaT, ce niveau d’augmentation varie considérablement d’une région à l’autre ; la Banque mondiale signale que la couverture des soins prénataux a augmenté de 30 à 60 % dans les régions autres que l’Europe et les Amériques.7
Plusieurs facteurs sont nécessaires pour garantir l’accès de tous aux médicaments essentiels : premièrement, ils doivent être disponibles et deuxièmement, ils doivent être abordables.
Le graphique présente les niveaux de disponibilité des médicaments (de 2001 à 2007) dans le secteur public (ligne bleue) et dans le secteur privé (ligne jaune) dans trente pays en développement. Il s’agit de la disponibilité moyenne par région, les valeurs minimales et maximales étant également indiquées.
Plusieurs tendances importantes sont à souligner. Tout d’abord, la disponibilité des médicaments dans le secteur public des pays en développement est faible — seulement 35 % en moyenne pour les 27 pays étudiés ici. La disponibilité dans le secteur privé est systématiquement plus élevée, mais elle n’est pas non plus garantie — en moyenne, plus d’un tiers des prestataires privés avaient un accès adéquat aux médicaments essentiels.8
Cette situation a des conséquences importantes sur l’accès aux médicaments essentiels, en particulier pour les plus pauvres. La plupart des établissements de santé du secteur public offrent des médicaments à bas prix ou gratuitement, et sont donc essentiels à la fourniture de soins de santé aux pauvres. Lorsque les médicaments ne sont pas disponibles dans le secteur public, les individus doivent essayer de les obtenir dans le secteur privé, ce qui est généralement plus coûteux et inabordable pour beaucoup. Comme nous l’expliquons dans notre article sur le financement des soins de santé, la sensibilité au prix est si importante dans les pays à faible revenu que de faibles coûts pour des produits de santé importants font une grande différence au niveau de la demande.
Les Indicateurs du développement dans le monde (IDM), publiés par la Banque mondiale, sont la principale source de données actualisées sur l’espérance de vie, la mortalité infantile et la mortalité maternelle. D’autres sources de données plus spécialisées sont énumérées et discutées dans nos entrées sur l’espérance de vie et la mortalité infantile.
La principale source de données sur les dépenses internationales de santé est l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et plus précisément la base de données sur les dépenses mondiales de santé. Il s’agit des mêmes données que celles publiées par la Banque mondiale (Indicateurs du développement dans le monde) et Gapminder. C’est également la source des tableaux de dépenses de santé du Rapport statistique sur la santé dans le monde et de l’Observatoire de la santé mondiale de l’OMS, et elles sont utilisées pour alimenter la base de données sur l’aide au développement pour la santé de l’IHME.j Vous trouverez plus d’informations sur la mesure, la qualité des données et d’autres détails sur les sources disponibles dans les deux dernières sections de notre article sur le financement des soins de santé.